Теперь существует более мягкая, менее травматичная передовая практика для лечения многих пациентов с распространенным раком почки, поскольку они больше не нуждаются в хирургическом удалении их пораженной почки, согласно исследователям клинического испытания фазы 3.
«Циторедуктивная нефрэктомия больше не должна считаться стандартом медицинской помощи при метастатической карциноме почек», - сказал автор ведущего исследования Арно Межан, доктор медицины, доктор философии из Парижского университета Декарта во Франции.
Пациентам теперь можно лечить только системной терапией, а именно с помощью целевой терапии сунитиниба (Sutent, Pfizer), согласно результатам многонационального клинического исследования для оценки важности нефрэктомии (CARMENA).
Рандомизированное исследование, проведенное среди 450 пациентов с заболеванием с низким и средним уровнем риска, показало, что средняя выживаемость была невысокой у пациентов, получавших только сунитиниб, по сравнению с теми, кто впервые перенес операцию, а затем получил сунитиниб (18,4 против 13,9 месяца).
Результаты были представлены здесь на пленарном заседании в Американском обществе клинической онкологии (ASCO) 2018 и одновременно опубликованы в журнале New England Journal of Medicine (NEJM).
Новое исследование «переворачивает существующую парадигму» для лечения передового рака почки, сказал Монти Пал, эксперт ASCO из Центра рака города Хоуп в Лос-Анджелесе, Калифорния.
Он пояснил, что целенаправленные методы лечения, такие как сунитиниб, значительно улучшили общую выживаемость этих пациентов за последнее десятилетие, но до сих пор онкологи все же предпочли хирургическое вмешательство по удалению пораженной почки, потому что «казалось, что это выгодно для подхода».
Однако это восприятие и эта практика в значительной степени основаны на ретроспективных исследованиях национальных репозиториев данных, которые «не являются очень высоким уровнем доказательств», - признал Пал.
Однако другие эксперты говорят, что новые результаты испытаний требуют более тщательного изучения.
Пациенты с низким уровнем риска менее склонны извлекать выгоду из хирургического вмешательства (и, скорее всего, могут пострадать от этого), потому что они менее надежны в противостоянии инвазивной процедуре и потенциальным осложнениям.
Хирургия плюс группа сунитиниба имела более высокий процент локально продвинутых опухолей стадии Т3 или Т4, чем группа, получавшая только сунитиниб (70,1% против 51,0%), «которая могла повлиять на хирургические результаты», - говорят редакторы.
Кроме того, интерпретация результатов «сложна» некоторыми аномалиями лечения в суде, говорят они.
Например, в хирургии плюс группа сунитиниба 40 пациентов (17%) не получали этот препарат, а 16 (7%) не подвергались хирургическому вмешательству. В группе только сунитиниба только 11 пациентов (4,9%) не получали препарат, а 38 (17%) подверглись отсроченной операции. Другими словами, группе, получавшей сунитиниб, может быть дано толчок больным, получающим дополнительное лечение (то есть хирургическое вмешательство). С другой стороны, операция плюс группа сунитиниба, возможно, была повреждена, потому что относительно больше пациентов получали меньше лечения, особенно меньше лечения лекарствами.
Редакторы утверждают, что данные CARMENA «не должны приводить к отказу от нефрэктомии, а вместо этого подчеркивают важность тщательного отбора пациентов, перенесших нефрэктомию, на основе опубликованных моделей риска».
Основной акцент на принятие решения о хирургическом вмешательстве и какие пациенты, скорее всего, будут полезны, - это факторы риска предварительной обработки. К ним относятся хирургия первичной опухоли, состояние здоровья и наличие других заболеваний.
Кроме того, редакторы утверждают, что было бы разумно отказаться от системной терапии у пациентов с ограниченной или медленно растущей метастатической болезнью после операции. Затем, если и когда обнаруживаются отдаленные метастазы, может начаться системная терапия.
Исследователи противостоят некоторым из этих мыслей. Следует отметить, что результаты не являются «общеприменимыми» для пациентов с плохим статусом работы, минимальной первичной опухолью и большими объемами метастатического заболевания.
По словам авторов, нефрэктомия может играть определенную роль в контроле симптомов у некоторых пациентов с метастатическим раком почки. «Нет единого подхода, - пишут они.
Команда указывает на отсутствие данных об использовании нефрэктомии перед иммунотерапией ингибиторами контрольных точек.
Тем не менее, эксперт ASCO Пал отметил, что комбинация иммунотерапии nivolumab и ipilimumab теперь одобрена для использования в этой обстановке. «Возможно, нам придется вернуться к чертежной доске», чтобы оценить актуальность нефрэктомии при использовании этих новых препаратов, сказал он.
«Завершение исследования CARMENA чрезвычайно выгодно, потому что оно прокладывает путь для аналогичного исследования, чтобы выяснить, выгодна ли циторедуктивная нефрэктомия или нет в установке терапии ингибитором иммунной контрольной точки», - сказал Хаас.
Источник: https://www.medscape.com/viewarticle/897536
